Efekt nocebo

NASZ EKSPERT: dr n. farm. Paulina Mączka

KAŻDE LECZENIE FARMAKOLOGICZNE  MA DWA ELEMENTY – JEDEN ZWIĄZANY ZE SPECYFICZNYMI EFEKTAMI SAMEGO LECZENIA, A DRUGI, NIESPECYFICZNY, ZWIĄZANY Z POCZUCIEM, ŻE TERAPIA JEST STOSOWANA. NIESWOISTE EFEKTY LECZENIA NAZYWANE SĄ EFEKTAMI PLACEBO, GDY SĄ KORZYSTNE, A EFEKTAMI NOCEBO, GDY SĄ SZKODLIWE. 

CO TO JEST EFEKT NOCEBO?

Prawdopodobnie każdy słyszał o efekcie placebo. Mniej znany, lecz równie ważny jest efekt przeciwny do placebo – zwany efektem nocebo.
Efekt nocebo opisuje sytuację, w której negatywny wynik leczenia i odczuwanie objawów pogorszenia samopoczucia wynika z przekonania, że zastosowanie leczenie wyrządzi szkodę. Sam efekt nocebo nie świadczy jednoznacznie o efektach ubocznych stosowania danej substancji, ale raczej odzwierciedla stosunek pacjenta do leku i samego procesu leczenia.
Na podstawie badań wykazano ponadto, że odpowiedzi placebo są związane są związane z większą aktywnością dopaminergiczną i opioidową w prążkowiu, podczas gdy reakcje nocebo są związane z dezaktywacją dopaminy w tym obszarze mózgu [6].

JAK POWSTAJE MECHANIZM EFEKTU NOCEBO?

Często efekt nocebo obserwuje się, gdy pacjentom mówi się o potencjalnych skutkach ubocznych leku, ale podaje się im tylko placebo. Jeśli pacjenci przejawiają skutki uboczne, o których zostali poinformowani, i nigdy nie przyjmowali leku, jest to wyraźny przykład efektu nocebo.
Ponieważ pozytywny kontekst psychospołeczny może wywoływać efekt placebo, negatywny kontekst, w tym informacje o niekorzystnych skutkach, może prowadzić do przeciwnych oczekiwań i wyników, które właśnie nazywane są  efektem nocebo [2].

Efekt nocebo można uznać za przykład warunkowania klasycznego. Może to być wywołane przez czynniki zewnętrzne, takie jak kolor, smak, kształt, odczuwalna moc a nawet nazwa pigułki. Wszystkie te czynniki mogą wywierać wpływ na subiektywne odczucia pacjenta co do skuteczności leku.
Zauważono także inne czynniki, które znacząco mogą wpływać na powstanie tego efektu.
Są to: sposób w jaki lekarz informuje pacjenta o skutkach ubocznych oraz możliwych wynikach leczenia, zaufanie do lekarza lub doświadczanie działań niepożądanych leków w przeszłości.
W przypadku działań niepożądanych leków nocebo sugeruje, że pacjenci są bardziej narażeni na skutki uboczne, jeśli spodziewają się takiego działania lub martwią się nim. Działania niepożądane mogą być fizycznie odczuwane przez pacjenta i często można je zdiagnozować klinicznie [3].

NEGATYWNE SKUTKI EFEKTU NOCEBO

Fakt, że efekt nocebo powoduje negatywne skutki, może również wpływać na przestrzeganie zaleceń terapeutycznych. Ludzie mogą być mniej skłonni do kontynuowania leczenia, jeśli odczuwają nieprzyjemne działania uboczne, niezależnie od tego, że są one w rzeczywistości związane z oczekiwaniami, a nie z efektami samego leczenia.
Uczestnicy badań naukowych mogą również być bardziej skłonni do rezygnacji z badania, jeśli doświadczają efektów nocebo.
Niektórzy eksperci twierdzą, że efekt nocebo może mieć większy wpływ na wyniki kliniczne niż efekt placebo, ponieważ negatywne postrzeganie kształtuje się znacznie szybciej niż pozytywne [3]
Znaczącym problemem, jaki budzi efekt nocebo, jest wczesna rezygnacja pacjentów, wyłącznie na podstawie ich oczekiwań. Rzeczywistych objawów i odczuwanych objawów często nie można od siebie odróżnić. Podczas gdy kiedyś uważano, że umysł jest oddzielony od działań i działania ciała, staje się coraz bardziej jasne, że zarówno umysł, jak i ciało muszą być ze sobą w zgodzie, aby leczenie i leki działały prawidłowo.

KTO JEST NAJBARDZIEJ PODATNY NA EFEKT NOCEBO?

Na efekt nocebo bardziej podatne są osoby, które w przeszłości doświadczyły dokuczliwych dla nich działań ubocznych stosowanej terapii, bądź gdy ta terapia okazała się nieskuteczna. Uważa się również, że dobra znajomość potencjalnych efektów ubocznych może powodować bardziej wnikliwe obserwowanie swojego organizmu i przypisywanie powszechnie występującym dolegliwościom podłoża związanego ze stosowaną terapią [4].

JAK LECZYĆ PACJENTA Z EFEKTEM NOCEBO?

Niewłaściwa interpretacja informacji przekazywanych przez personel może prowadzić do licznych nieporozumień oraz przysparzać pacjentom dodatkowych dolegliwości i objawów [1].
Złożoność i specyficzność językowa komunikatów przekazywanych przez członków zespołu terapeutycznego mogą być odebrane przez pacjenta mylnie bądź w niejasny sposób, a w konsekwencji  przyczynić się do wystąpienia  efektu nocebo.
Efekt nocebo może  stwarzać dylemat etyczny dla lekarzy, pielęgniarek, psychologów i innych pracowników służby zdrowia.
Zasada zachowania świadomej zgody pacjenta na zastosowanie leczenia wymaga, aby lekarze i badacze informowali pacjentów i uczestników o wszelkich możliwych niepożądanych skutkach ubocznych podczas przyjmowania leków lub w trakcie leczenia. Badacze sugerują jednak, że przedstawienie ludziom listy potencjalnych skutków ubocznych może zwiększyć prawdopodobieństwo odpowiedzi nocebo [5].
Wszyscy pracownicy służby zdrowia powinni być świadomi, że ich własne słowa i gesty mogą mieć negatywny wpływ i powinni zostać przeszkoleni w zakresie technik komunikacji, aby zminimalizować reakcje nocebo [2].
Pacjenci potrzebują pomocy w zrozumieniu i tolerowaniu, minimalizowaniu lub ignorowaniu odpowiedzi na nocebo i inne formy somatyczne. Reakcje te mogą mieć miejsce, gdy skutki uboczne leku lub innego leczenia są niejasne i niejednoznaczne lub pacjent spodziewał się, że spowoduje to problemy. Pacjentów można zapytać o wcześniejsze rozczarowujące doświadczenia z procedurami medycznymi. Jeśli pacjent mówi, że jest szczególnie wrażliwy na leki, lekarz może wskazać, że przewidywanie złych skutków może być samospełniającą się przepowiednią. Może pomóc uwypuklić ograniczenia medycyny i wyjaśnić ścisły związek między emocjami a doznaniami fizycznymi.

Piśmiennictwo:

1. Häuser W., Hansen E., Enck P. (2012). Nocebo phenomena in medicine their relevance in everyday clinical practice. Deutsches Ärzteblatt International, 109(26): 459–465
2. Colloca L, Finniss D (2012). Nocebo effects, patient‐clinician communication, and therapeutic outcomes. JAMA 307: 567–568.
3. Brasil R. 2018. Nocebo: the placebo effect’s evil twin. The Pharmaceutical Journal 300(7911): 05.
4. Wei H., Zhou L., Zhang H., Chen J., Lu X., Hu L. (2018). The infl uence of expectation on nondeceptive placebo and nocebo eff ects. Pain Research and Management, Article ID 8459429,
5. Wells RE, Kaptchuk TJ. To tell the truth, the whole truth, may do patients harm: the problem of the nocebo effect for informed consent. Am J Bioeth. 2012;12(3):22-29.
6. David J Scott, Christian S Stohler, Christine M Egnatuk, Heng Wang, Robert A Koeppe, Jon-Kar Zubieta Placebo and nocebo effects are defined by opposite opioid and dopaminergic responses Arch Gen Psychiatry2008 Feb;65(2):220-231.